Kada se javiti doktoru?
Ispitivanje steriliteta treba započeti nakon godinu dana neuspješnih pokušaja da se zatrudni.
Ko je kriv?
Neplodnost i sterilitet u jednakoj mjeri pogađa i žene i muškarce.
Ambulanta za neplodnost
Počevši od prvog razgovora, pa sve do sofisticiranih metoda asistirane reprodukcije, svojim pacijentima pružamo sve što savremena medicina nudi kao postupke i metode u dijagnostici i tretmanu bračne neplodnosti. Konsultacije u našoj klinici se vrše sa oba partnera, a donošenje zaključka i preporuka pripreme za trudnoću zavisi od rezultata urađenih pretraga.
Neplodnost i sterilitet u jednakoj mjeri pogađa i žene i muškarce. Postoje i preklapanja pa imamo tzv. udruženi faktor neplodnosti, te idiopatsku (neobjašnjenu) neplodnost, kod koje sadašnjim metodama ne možemo naći razlog.
Uzroci steriliteta
Muški uzroci steriliteta:
- testikularni uzroci – nasljedne abnormalnosti (Klinefelterov, Downov sindrom, cistična fibroza, Y hromozom mikrodelecij), negenetski poremećaji razvoja testisa (atrofija testisa, kriptorhiza), varikokela, zauške, orhitis, zračenja, hemioterapija, lijekovi,
- posttestikularni uzroci – oštećenje izvodnih kanala i uzroci polne disfunkcije,
- predtestikularni uzroci – hipotalamičko hipofizni poremećaj,
- poremećaje u hormonskoj podršci spermatogeneze – infekcije (hronični prostatitis, epididimitis i orhitis)
- imunološki uzroci
Ženski uzroci steriliteta:
- hroničan izostanak ovulacije (koji se javlja u 30-40 %) – Tarnerov sindrom, prijevremena insuficijencija jajnika, luteinizirani nerupturirani folikul, smanjena ovarijalna rezervu zbog ranijih upala ili operacija na jajnicima
- tubarni faktor neplodnosti – neprohodni jajovodi
- nerazjašnjena (idiopatska) neplodnost – o kojoj se govori kada se odbace svi uzroci
- ostali uzroci
Ispitivanje steriliteta
Neke od metoda ispitivanja steriliteta u našoj klinici su:
Kod oba partnera:
2D, 3D ultrazvuk, Color doppler, Basalni scan, utvrđivanje rezerve janika ultrazvukom kod žena – VOCAL, i ultrazvuk testisa kod muškaraca.
Laboratorijske analize na neke od uzorčnika steriliteta – hlamidija, mikoplazma, ureoplazma.
Vrijednosti reproduktivnih hormona
Kada se par suoči sa pozitivnom porodičnom historijom ili genetskim anomalijama fetusa bez spoznaje o eventualno nasljednom genetskom faktoru, od izuzetne je važnosti u takvoj situaciji dobiti brzu, stručnu i iscrpnu informaciju kakve posljedice mogu ustanovljena određena genetska odstupanja od normalnog imati po buduće potomstvo. Pozitivna porodična historija za određene sindrome i druge genetske anomalije, ne mora automatski značiti odustajanje od želje za potomstvom. Zahvaljujući razvoju tehnologije u oblasti reproduktivne medicine, danas je moguće razriješiti određene genetske dileme i prije samog transfera embriona.
Kod žena:
Ultrazvučno praćenje rasta, sazrijevanja i prskanja folikula (ovulacije)
Usavršena metoda ispitivanja prohodnosti jajovoda pomoću 4D ultrazvučnog aparata, koji omogućuje, ne samo prikaz prolaska tečnosti kroz jajovode i njeno skupljanje u prostoru iza materice, nego i prikaz materične šupljine i eventualnih nepravilnosti u njoj. U okviru ove pretrage izvrši se i pregled strukure i prokrvljenosti materičnog zida i jajnika što je u nekim situacijama važno kod ispitivanja uzroka neplodnosti.
Kod muškaraca:
Analiza kojom se na najjednostavniji način, muški faktor isključuje kao uzrok neplodnosti. Normalan broj spermatozoida je više od 15 miliona/ml. Da bi se trudnoća ostvarila, od ovog broja polovina spermatozoida mora da bude dobro pokretna, ali i adekvatne morfologije. Ovom analizom se utvrđuje broj, pokretljivost i morfologija spermatozoida.
Detekcija prisustva slobodnih radikala u spermatozoidima.
Halosperm test otkriva DNK fragmentaciju spermatozoida, odnosno ukazuje na stepen oštećenja genetskog materijala kod spermatozoida.
Ovakve vrste nepravilnosti ne mogu se otkriti ni jednim drugim testom, jer spermatozoidi sa oštećenom DNK mogu biti uredne pokretljivosti i morfologije. Zbog toga je potrebno pristupiti ispitivanju na molekularnom nivou. Preporučujemo ga u sljedećim slučajevima:
- Muškarcima starijim od 40 godina
- Parovima sa neobjašnjivim uzrocima neplodnosti duže od 6 mjeseci
- Parovima sa ponovljenim pobačajima
- Muškarcima izloženim toksičnim agensima
- Muškarcima sa čestim urinarnim infekcijama
- Muškarcima koji su pod terapijom različitim lijekovima
- Muškarcima sa nezdravim načinom života (pušenje, smanjena fizička aktivnost, neuravnotežena prehrana, prekomjerna težina…)
- Pacijentima sa varikocelom
- Pacijentima sa neobjašnjivim sterilitetomrudnoće.
Još jedan test vitalnosti koji se zasniva na hipoosmotskom principu. Vrlo je važno ustanoviti prisustvo živih spermatozoida jer je to preduvjet za uključivanje u postupak izvantjelesne oplodnje.
Medicinski potpomognuta oplodnja
Metode medicinski potpomognute oplodnje:
Inseminacija je najjednostavniji postupak medicinski potpomognute oplodnje, a koristi se kod neobjašnjene neplodnosti, blagih poremećaja muške fertilnosti, minimalne endometrioze, sindroma policističnih jajnika i slično. To je postupak kojim se obrađeni muški uzorak istisne u rodnicu. Preduslov za inseminaciju je prohodnost barem jednog jajovoda. Uspješnost inseminacije ovisi o indikaciji i dobi žene.
Nakon punkcije partner će dati uzorak sjemena, a biolog će pregledati uzorak i prema kvaliteti odlučiti da li će se jajne stanice oploditi metodom IVF-a ili ICSI-a. U postupku IVF-a je prikupljene jajne stanice se inseminiraju (dodavanjem obrađenih spermija u medij sa jajnom stanicom) i inkubiraju u strogo kontrolisanim laboratorijskim uslovima. Slijedećeg dana pojedinačno se pregleda svaka jajna stanica, i ocijeni uspješnost oplodnje (fertilizacije).
Metoda ICSI se predlaže u slučaju teže neplodnosti muškarca ili prethodnih neuspjelih fertilizacija. U ICSI postupku (postupak mikroinjekcije), jajne stanice se očiste od granuloza stanica kojima su okružene.
Ukoliko je odabir postupak u prirodnom ciklusu (ili kako se u stručnoj literaturi naziva modificiranom prirodnom ciklusu, jer se ipak daje jedan lijek, injekcija HCG-a), prvi pregled ultrazvukom treba biti između 6. i 10. dana ciklusa. Dan prvog ultrazvuk pregleda zavisi o dužini vašeg ciklusa, o vašoj dobi, te očekivanom vremenu ovulacije. Pratit će se rast folikula, te kad on dosegne veličinu od 14-17 mm dobit ćete injekciju HCG-a (tzv. Štopericu). Nakon te injekcije 36-38 sati kasnije nastupit će ovulacija. Inseminacija ili aspiracija folikula će se planirati sat-dva prije isteka tog vremena.
Još jedna u nizu inovacija sa naše poliklinike je MACS. MACS predstavlja tehniku koja omogućava selekciju spermatozoida sa najboljim karakteristikama da budu upotrijebljeni za postupke medicinski potpomognute oplodnje. To je potpuno bezbijedna i neinvazivna procedura koja znatno povećava šanse za uspjeh ostvarivanja trudnoće.
MACS je tehnika koja je namijenjena parovima uključenim u postupke inseminacije, parovima sa lošim nalazom spermiograma, parovima sa visokim nivoom DNA fragmentacije kod spermatozoida, parovima koji imaju ponovljene pobačaje nepoznatog uzroka, parovima koji su prethodno imali bar jedan neuspjeli pokušaj medicinski potpomognute oplodnje. MACS uklanja apoptotične spermatozoide (one koji su već u procesu umiranja i koji ne mogu postići fertilizaciju jajne ćelije) i odabire zdrave spermatozoide, povećavajući na taj način mogućnost trudnoće.
Obavljamo više odvojenih procedura sa autolognim matičnim stanicama i faktorima rasta u našoj poliklinici sa ciljem da se podrže, poboljšaju ili stvore elementi neophodni za normalno funkcionisanje gonada, kao što su podmlađivanje jajnika, poboljšanje endometrijalne perceptivnosti, O-shot, P-shot, terapije za prijevremenu insuficijenciju jajnika, i sl.
U slučajevima potpunog odsustva spermatozoida u ejakulatu (azoospermia) ili u slučajevima kada u ejakulatu nema morfološki ispravnih i pokretnih spermatozoida, radi se punkcija testisa u cilju dobijanja dovoljnog broja spermatozoida koji se mogu upotrebiti u postupku vantjelesne oplodnje. Ova intervencija se radi u anesteziji, a uzorak tkiva dobijen hirurškom biopsijom se može i zamrznuti za buduću upotrebu.
Faze medicinski potpomognute oplodnje:
Stimulacija ovulacije (sinonimi su superovulacija, ili indukcija ovulacije) je postupak kod kojeg pacijentica uzima određene lijekove koji će dovesti do ovulacije jednog ili više folikula, ovisno što se u tom ciklusu planira.
Aspiracija (punkcija) folikula je postupak kod kojeg se iglom povezanom sa sistemom za usisavanje, pod kontrolom vaginalnog ultrazvuka, prazne folikuli koji sadržavaju jajne stanice. One će nakon toga biti oplođene u laboratoriju. Ukoliko je oplodnja uspješna, nastat će embrioni koji će se za nekoliko dana, tokom kojih se prati oplodnja, vratiti u tijelo žene.
Na dan planiranog zahvata, potrebno je biti natašte. Važno je neposredno prije punkcije potpuno isprazniti mokraćni mjehur. Punkcija se obavlja na ginekološkom stolu, transvaginalnim putem, pod kontrolom ultrazvuka. Rodnica se ispere posebnim dezinfekcijskim sredstvom i uvede ultrazvučna sonda. Punkcijskom iglom, koja je sistemom plastičnih cjevčica povezana s posudama za skupljanje usisanog sadržaja, prolazi se zid rodnice i ulazi u jajnik.
Zatim slijedi aspiracija, odnosno usisavanje sadržaja folikula u kojem se u tekućini nalazi i jajna stanica.
Iako je igla dugačka, što ponekad izaziva strah kod pacijentica, dubina uboda za površinske folikule nije veća od 5 do 10 mm. Ubod je blago bolan i pacijentice, koje se odluče za intervenciju bez analgezije, u pravilu ga dobro podnose.
Biolog odmah pod mikroskopom pregleda sadržaj dostavljenih epruveta isaopštii broj dobijenih jajnih stanica. Nakon toga pristupa postupku IVF-a ili ICSI-ja, ovisno što je kod para indicirano.
Kada se postupkom izvantjelesne oplodnje dobije više od dva do tri vitalna embrija, višak embrija se postupkom kontroliranog zamrzavanja može čuvati za kasnije embriotransfere.
Embriji se smrzavaju (vitrificiraju) na -196 stepeni. Postupak zamrzavanja i odmrzavanja je strogo kontroliran, kako ne bi došlo do oštećenja ili gubitka embrija. Zamrznuti embriji čuvaju se u specijalnim laboratorijskim posudama, smješteni u tekućem azotu. Za svaki embrio posebno je zapisano njegovo porijeklo, faza diobe u kojoj se nalazi i tačno vrijeme i datum zamrzavanja.
Embriji se čuvaju u zamrznutom stanju sve dok par ne zatraži njihovu upotrebu. Kad ordinirajući ginekolog pripremi sluznicu maternice za prihvat embrija i ultrazvučnim pregledom procijeni da su stečeni uvjeti za embriotransfer, pristupa se kontroliranom odmrzavanju potrebnog broja embrija. Važno je znati da svi dobiveni embriji nisu odgovarajuće kvalitete za kontrolirano zamrzavanje i odmrzavanje, te ne moraju preživjeti proces zamrzavanja i odmrzavanja (20-30% embrija).
Embriotransfer se može obaviti najranije dvadeset i četiri sata poslije punkcije, iako se to u praksi rijetko događa. Najranije se embriji vraćaju nakon 48 sati, a najčešće nakon 72 sata. U izvjesnim situacijama ovaj se period produžava na nekoliko dana (najviše 5-6). Zameci stari 5 dana zovu se blastociste, i imaju velik potencijal za implantaciju, odnosno šansu za trudnoću. Stvaranje blastociste je u stvari selekcija najkvalitetnijih zametaka. Tim postupkom nastoji se imitirati priroda, jer do implantacije i u prirodi dolazi 5 dana nakon oplodnje.Međutim, do petog dana mogu opstati i razvijati se samo rijetki zameci, jer ih dosta odumre.
Na ginekološkom stolu, ginekolog će staviti instrument u rodnicu i prikazati vrat maternice i odstraniti sluz. Zatim će uvesti tanki kateter u maternicu te kroz njega istisnuti zametke. Prijenos zametaka treba biti atraumatski. Biolog će provjeriti kateter nakon zahvata, da se bude siguran da su zameci istisnuti. Postupak je bezbolan, a tokom njega mogu se osjetiti samo blagi grčevi slični menstrualnim. Ponekad se nakon transfera javi malo krvarenje, obično s površine vrata maternice, a ne iz maternice.
Nakon embriotransfera neophodno je pridržavati se preporuka u otpusnom pismu, jer bez toga u postupku izvantjelesne oplodnje trudnoća nije izgledna. Propisani lijekovi služe kao pomoć žutom tijelu, koje proizvodi progesteron i održava ranu trudnoću.
Preporučuje se prirodni progesteron (Utrogestan tablete i Crinone gel). Ponekad se koristi i didrogesteron (Dabroston, Duphaston). Injekcije progesterona i HCG-a su također dobar izbor.
Standardno se dan aspiracije smatra 14-tim danom ciklusa. U skladu s tim, inseminacija se radi 14-tog dana ciklusa, a embriotransfer obično 17-og ili 19-og dana. Tako se kasnije računa i trudnoća.
