Potpomognuta oplodnja

Ukoliko je odabir vas i vašeg liječnika postupak u prirodnom ciklusu (ili kako se u stručnoj literaturi naziva modificiranom prirodnom ciklusu jer se ipak daje jedan lijek, injekcija HCG-a), prvi pregled ultrazvukom treba biti između 6. i 10. dana ciklusa.

Dan prvog UZV pregleda ovisi o duljini vašeg ciklusa, o vašoj dobi, te očekivanom vremenu ovulacije. Pratit će se rast folikula, te kad on dosegne veličinu od 14-17 mm dobit ćete injekciju HCG-a (tzv. štopericu, najčešće Ovitrelle).

Ponekad će liječnik zatražiti vađenje krvi za određivanje razine estradiola ili LH-test prije injekcije HCG-a, da bismo bili sigurni da nije već započeo proces ovulacije. Nakon te injekcije 36-38 sati kasnije nastupit će ovulacija.

Inseminacija ili aspiracija folikula će se planirati sat-dva prije isteka tog vremena. Ukoliko se planira IVF/ICSI, uobičajeno je po dolasku u ustanovu prvo učiniti ultrazvuk, da se utvrdi da folikul nije prsnuo.

Aspiracija (punkcija) folikula je postupak kod kojeg se iglom povezanom sa sistemom za usisavanje, pod kontrolom vaginalnog ultrazvuka, prazne folikuli koji sadržavaju jajne stanice. One će nakon toga biti oplođene u laboratoriju. Ukoliko je oplodnja uspješna, nastat će zametci (embriji) koji će se za nekoliko dana, tijekom kojih se prati oplodnja, vratiti u tijelo žene.

Na dan planiranog zahvata, potrebno je biti natašte. Važno je neposredno prije punkcije potpuno isprazniti mokraćni mjehur. Punkcija se obavlja na ginekološkom stolu, transvaginalnim putem, pod kontrolom ultrazvuka. Rodnica se ispere posebnim dezinfekcijskim sredstvom i uvede ultrazvučna sonda. Punkcijskom iglom, koja je sistemom plastičnih cjevčica povezana s posudama za skupljanje usisanog sadržaja, prolazi se zid rodnice i ulazi u jajnik.

Zatim slijedi aspiracija, odnosno usisavanje sadržaja folikula u kojem se u tekućini nalazi i jajna stanica.

Iako je igla dugačka, što ponekad izaziva strah kod pacijentica, dubina uboda za površinske folikule nije veća od 5 do 10 mm. Ubod je blago bolan i pacijentice, koje se odluče za intervenciju bez analgezije, u pravilu ga dobro podnose.

Vrh punkcijske igle vidljiv u folikulu (lijevo prirodni ciklus, desno stimulirani jajnik)

Biolog odmah mikroskopom pregleda sadržaj dostavljenih epruveta i priopći broj dobijenih jajnih stanica i njihovu kakvoću. Nakon toga pristupa postupku IVF-a ili ICSI-ja, ovisno što je kod para indicirano.

Inseminacija je najjednostavniji postupak potpomognute oplodnje, a koristi se kod neobjašnjene neplodnosti, blagog muškog faktora, minimalne endometrioze, sindroma policističnih jajnika i slično. Preduvjet za inseminaciju jest prohodnost barem jednog jajovoda. Uspješnost inseminacije nije velika, i kreće se između 10-20%, ovisno o indikaciji i dobi žene.

Na dan zahvata potrebno je dati sjeme koje će biolozi obraditi. Na ginekološkom stolu, ginekolog će staviti instrument u rodnicu i prikazati vrat maternice. Zatim će uvesti tanki kateter u maternicu te kroz njega istisnuti obrađeno sjeme. Postupak je bezbolan, a tijekom njega mogu se osjetiti samo blagi grčevi slični menstrualnim bolovima, ili nelagoda.

Nakon punkcije partner će dati uzorak sjemena, a biolog pregledati sjeme i prema kvaliteti odlučiti da li će se jajne stanice oploditi metodom IVF-a ili ICSI-a. Metoda ICSI se predlaže u slučaju teže neplodnosti muškarca ili prethodnih neuspjelih fertilizacija.

Kod većine parova metoda liječenja odabrat će se već ranije, no postoji mogućnost da se prema aktualnim nalazima (sjeme, broj i kvaliteta jajnih stanica i dr.) predlože i drugi oblici liječenja. Postupak IVF-a je slijedeći: prikupljene jajne stanice se inseminiraju (dodavanje obrađenih spermija u medij sa jajnom stanicom) i inkubiraju u strogo kontroliranirn laboratorijskim uvjetima. Slijedećeg dana pojedinačno se pregleda svaka jajna stanica, i ocijeni uspješnost oplodnje (fertilizacije).

U ICSI postupku (postupak mikroinjekcije), jajne stanice se očiste od grozdova granuloza stanica kojima su okružene.

Jedna stanica stavi se u laboratorijsku posudicu i pridržava specijalnom pipetom. Drugom pipetom uhvati se jedan odabrani spermij i ubrizga u jajnu stanicu. Nakon 16-20 sata provjerava se je doslo do adekvatne oplodnje, a kasnije i diobe.

Embriotransfer se može obaviti najranije dvadeset i četiri sata poslije punkcije, iako se to u praksi rijetko događa. Najranije se embriji vraćaju nakon 48 sati, a najčešće nakon 72 sata. U izvjesnim situacijama ovaj se period produžava na nekoliko dana (najviše 5-6). Zameci stari 5 dana zovu se blastociste, i imaju velik potencijal za implantaciju, odnosno šansu za trudnoću. Stvaranje blastociste je u stvari selekcija najkvalitetnijih zametaka. Tim postupkom nastoji se imitirati priroda, jer do implantacije i u prirodi dolazi 5 dana nakon oplodnje.

Međutim, do petog dana mogu opstati i razvijati se samo rijetki zameci, jer ih dosta odumre. U 20% slučajeva, ukoliko se transfer ne učini treći dan, može se desiti da petog dana nema nijednog zametka za transfer. Ukoliko se razvije samo jedan ili dva zametka, svi se prenašaju. Tri zametka su limit iznad kojeg se više zametaka ne vraća. S većim brojem embrija raste i rizik od višeplodne trudnoće, a paralelno s time i rizik od pojave spontanih pobačaja, prijevremenih poroda i komplikacija u trudnoći.

Na ginekološkom stolu, ginekolog će staviti instrument u rodnicu i prikazati vrat maternice i odstraniti sluz. Zatim će uvesti tanki kateter u maternicu te kroz njega istisnuti zametke. Prijenos zametaka treba biti atraumatski. Biolog će provjeriti kateter nakon zahvata, da se bude siguran da su zameci istisnuti. Postupak je bezbolan, a tijekom njega mogu se osjetiti samo blagi grčevi slični menstrualnim. Ponekad se nakon transfera javi malo krvarenje, obično s površine vrata maternice, a ne iz maternice.

Jedan od češćih mitova je potreba za ležanjem 14 dana nakon transfera, što stvara ogroman psihološki pritisak, a za koji nema potrebe. Ne postoje medicinski razlozi zašto mi se nakon transfera tako dugo ležalo, jer je nakon ovulacije cerviks zatvoren i ispunjen gustom sluzi, što spriječava da prenešeni zameci ispadnu.

Nakon embriotransfera neophodno je pridržavati se preporuka u otpusnom pismu, jer bez toga u postupku izvantjelesne oplodnje trudnoća nije izgledna. Propisani lijekovi služe kao pomoć žutom tijelu, koje proizvodi progesteron i održava ranu trudnoću. Poznato je da je u postupku stimulacije ovulacije funkcija žutog tijela slabija.

Kao pomoć žutom tijelu obično se preporučuje prirodni progesteron (Utrogestan tablete i Crinone gel). Ponekad se koristi i didrogesteron (Dabroston, Duphaston). Injekcije progesterona i HCG-a su također dobar izbor. Sve druge metode pomoći žutom tijelu zasada su eksperimentalne i nema dokaza da pomažu više od standardnih načina, tableta i gela.

Standardno se dan aspiracije smatra 14-tim danom ciklusa. U skladu s tim, inseminacija se radi 14-tog dana ciklusa, a embriotransfer obično 17-og ili 19-og dana. Tako se kasnije računa i trudnoća, odnosno dan aspiracije se računa kao puna dva tjedna trudnoće, a datum 2 tjedna prije aspiracije danom zadnje menstruacije (od koje se dogovorno računaju trudnoće).

U slijedećoj tablici naći ćete vrijednosti beta HCG-a koje znače trudnoću, ovisno o broju dana iza postupka.

Dani nakon aspiracije ili inseminacije (ovulacije) Prosječna vrijednost beta HCG

• 14 48
• 15 59
• 16 95
• 17 132
• 18 292
• 19 303

Ove su vrijednosti samo okvirne jer vrijednosti beta HCG-a jako variraju, te nalaz niži ili puno viši od ovoga ne mora biti razlog za zabrinutost. Pozitivan test (koji varira od laboratorija do laboratorija, ali obično veći od 0 ili veći od 5) predstavlja dokaz takozvane biokemijske trudnoće. Testovi na trudnoću iz urina imaju osjetljivost od 25-50 IU HCG-a i pozitivni su u doba očekivane menstruacije. Biokemijske trudnoće u određenom broju slučajeva se ne nastavljaju razvijati i ne ostvare kliničku trudnoću. Ovo je češće u žena starijih od 40 godina.

U normalnoj trudnoći svaka 1,5-2 dana se udvostručuje razina HCG-a u krvi. Porast HCG i razina progesterona u krvi iznad 80 nmol/L, s visokom sigurnošću govore za urednu kliničku trudnoću. Ona se dokazuje kad se ultrazvukom prikaže gestacijska vrećica u maternici. Tada je razina HCG-a viša od 1000-1500 IU/L.

Na kraju 6. tjedna trudnoće (u drugom tjednu izostanka menstruacije), razina ß HCG je iznad 6000 IU/L, na UZV se vidi par mm veliki embrio i mogu se dokazati kucaji srca.

Kada se utvrdi klinička trudnoća, rizik spontanog pobačaja je isti kao i u prirodnim trudnoćama, oko 10-15%. Rizik izvanmaternične trudnoće u postupku izvantjelesne oplodnje je oko 1-2%. Rizik heterotopične trudnoće (kod koje se jedan zametak razvija u maternici a drugi u jajovodu) je oko 1%.

Nakon postupka potpomognute oplodnje važno je odrediti beta HCG bez obzira na eventualno krvarenje, jer krvarenja može biti i u ranoj trudnoći. Ako je 12 dana nakon aspiracije (ovulacije) ß HCG negativan, nije došlo do implantacije i trudnoće. Postupak je bio neuspješan.

Kada se postupkom izvantjelesne oplodnje dobije više od dva do tri vitalna embrija, višak embrija sepostupkom kontroliranog zamrzavanja može čuvati za kasnije embriotransfere. Ovu je mogućnost novi hrvatski zakon o medicinskoj oplodnji ograničio samo na slučajeve u kojima bi u slučaju embriotransfera u aktualnom ciklusu bio ugrožen život žene.

Embriji se smrzavaju (vitrificiraju) na -196 stupnjeva. Postupak zamrzavanja i odmrzavanja je strogo kontroliran, kako ne bi došlo do oštećenja ili gubitka embrija. Zamrznuti embriji čuvaju se u specijalnim laboratorijskim posudama, smješteni u tekućem dušiku. Za svaki embrio posebno je zapisano njegovo porijeklo, faza diobe u kojoj se nalazi i točno vrijeme i datum zamrzavanja.

Embriji se čuvaju u zamrznutom stanju sve dok par ne zatraži njihovu uporabu. Kad ordinirajući ginekolog pripremi sluznicu matemice za prihvat embrija i ultrazvučnim pregledom procijeni da su stečeni uvjeti za embriotransfer, pristupa se kontroliranom odmrzavanju potrebnog broja embrija. Važno je znati da svi dobiveni embriji nisu odgovarajuće kvalitete za kontrolirano zamrzavanje i odmrzavanje, te ne moraju preživjeti proces zamrzavanja i odmrzavanja (20-30% embrija).